对话人保集团董事长吴焰：探索大病保险顶层设计之路

方式，构建市场化的商业保险参与城乡居民大病保险医保体系管理和服务的成效，关系到政府职能与商业保险机制结合共同推进城乡大病医保工作的健康发展。

《当代金融家》：今年2月，国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求今年全面推开城乡居民大病保险试点工作。从“太仓经验”出发，您对未来推进大病保险可持续开展还有哪些建议?

吴焰：推进大病保险可持续开展的意义在于，其真正将体现了深化改革、转变政府职能等政策导向意图的重大民生工程落实、办好。因此，我建议：

一要完善大病保险的双向调节机制。在制度设计、招标和运行各个环节，既要保障民众的合法权益不受侵害，又要坚持“收支平衡、保本微利的原则”，保障保险公司可持续经营空间，充分发挥政府与市场的合力。对超额结余及政策性亏损建立相应的动态“双向”调节机制，实现风险共担，避免因政策性亏损由保险公司单方承担，造成工作扭曲和不可持续的状况。同时，探索建立大病保险风险调节基金，合理区分责任。

“太仓经验”“大病费用越高、个人负担越重、报销比例越高”的机制让最需要经济救助的参保群众得到了充分的医疗保障

二要科学确定统筹层次，有效提高医保基金的效能。以实现省级统筹为基本目标，已开展大病保险县区试点的省份逐步提升大病保险统筹层次，在尚未开展大病保险试点的省份充分利用后发优势，在制度设计时努力实现省级统筹。既有利于解决基本医疗保险碎片化问题，也有利于医保基金的横向调节，提高基金效能，还有利于大病风险的分散与管理。

三要合理提高大病保险的筹资标准。充分发挥保险公司的精算技术优势，按照市场化原则科学测算、确定大病保险费率水平，建立大病保险费率的动态调整机制，确保大病保险服务质量和可持续运行。

最后，注重引入市场机制参与医疗风险管理。制定全国统一的医保信息交互标准，鼓励具备大病保险经营资质的保险公司参与医保信息平台建设，建立阳光运行机制，逐步将基本医保数据向保险公司开放，加强保险公司对医疗行为等诊疗过程的全方位管理，有效避免过度医疗，提升医疗资源的配置与使用效率。

创建和谐医患关系是重点

《当代金融家》：说到新医改，不能不提的就是近年来医疗纠纷增多、医患关系日趋紧张。您认为这主要是什么原因造成的?

吴焰：这主要是因为随着国家新医改不断推进，医疗卫生体制改革步入深水区，相关配套制度却尚未成熟定型，各种利益关系和矛盾相互交织，才导致医疗纠纷增多、医患关系日趋紧张。目前，中国每年发生医疗纠纷逾百万起，很多纠纷难以有效解决，有些甚至演化成“医闹”的群体性事件以及针对无辜医务人员人身伤害的暴力事件，影响到社会的和谐稳定，成为社会关注的热点。

《当代金融家》：那么，您认为应该如何解决?

吴焰：党的十八届三中全会提出，改进社会治理方式“要坚持系统治理，发挥政府的主导作用，鼓励和支持社会各方面参与”。创建和谐医患关系，就是要充分发挥社会组织的作用，充分利用保险机制这一市场化的社会管理工具，通过建立医疗责任保险制度，构建医患矛盾调处的长效机制，创新解决医患纠纷、缓解医患矛盾的市场化手段。这对促进中国医疗卫生事业持续健康发展是具有重要意义的。

创建和谐医患关系对促进中国医疗卫生事业持续健康发展是具有重要意义

从这个角度，我认为应全面引入保险机制，建立全行业的医疗责任强制保险制度，构筑完善的医疗风险保障机制。其中，应特别关注以下问题的解决：

首先，应着眼于完善法治与规范管理的目标，逐步建立医疗责任强制保险制度。发挥政府在社会治理中的主导作用，将医疗责任强制保险纳入医生执业准入标准，加强对医疗机构和医生执业行为监管。同时，以公立医院统保为突破口，循序渐进推动医疗责任保险由自愿投保、行政推动到立法强制的过渡。

其次，应着眼于保障医患双方的公平权益，建立医疗过失赔偿的强制报告制度，增强医疗责任保险实施的可操作性。在此方面，可以借鉴发达国家医疗责任强制保险的发展经验，制定完善医疗事故的鉴定与赔偿标准。其在建立医疗过失赔偿强制报告制度的过程中，还应研究制定医疗责任事故鉴定与赔偿的标准，建立合理认定医疗事故、妥善解决医疗纠纷的规范化程序，为保险公司的赔付提供依据，确保医患双方的权益得到平等保护。

再次，应着眼于维护制度的可持续性，建立多元化的医疗责任强制保险筹资机制。政府每年对医疗机构财政拨款预算中，单列医疗机构投保责任保险的专项经费预算，形成政府、医院、医生共同分担筹资的模式。同时，加大各级财政对困难地区和一二级医院、社区医院、乡镇医院、乡村医生的支持力度，减轻基层医疗机构参保负担，优化医疗资源配置。