取消药品加成后对医院的影响及对策

　　关键词：取消药品加成 影响 对策 

　　一、药品加成政策的历史背景 

　　上世纪50年代，政府出于对医院资金投入不足的考虑，在全国实施了医院药品价格加成政策，这是我国医疗卫生处于特定历史环境下政府补偿医院所采取的措施，对我国医疗机构的正常运营曾起到了一定的积极作用。但随着社会的发展，这一政策已不能完全符合社会发展的需要。 

　　二、药品加成政策的取消渊源 

　　2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。建立规范的公立医院运行机制，遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。 

　　2012年国务院在下发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，本规划主要明确2012-2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，其中明确指出了我国公立医院改革将取消药品加成的任务，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。 

　　三、部分区域取消药品加成情况 

　　2012年5月间，北京、上海和深圳相继宣布将启动公立医院破除“以药养医”的改革。 

　　北京取消药品加成费，并按医师职称，设置不同档次的医事服务费，最低42元、最高100元，医保患者可用医保定额报销40元，并将药事服务费名称改为医事服务费。 

　　上海取消药品加成同时，合理提高部分医疗服务项目价格，患者增加支出的部分全部纳入医保支付范围，深圳依据医院等级设置的不同，分级提高门诊诊疗费和住院诊查费的标准。参保人费用的增加部分，全部由社会医疗保险统筹基金支出，不增加患者费用负担。由政府先拿出6个多亿，消化取消以药养医造成的亏损。 

　　四、取消药品加成的影响 

　　由于历史缘故，药品加成收入成为医院生存和发展不可缺少的部分，几乎占据医院业务收入的半壁江山。药品加成收入逐渐成为合理收入，而医疗服务的价值却一直被忽视，形成了“以药补医”的局面。而财政补助对于医院的支出补偿无异于杯水车薪。 

　　政府对公立医院的投入很少，只占医院支出的5%-10%，也就是说有90%-95%的支出要依靠医院自己。一方面，政府要求公立医院回归公益性，降低医疗费用；但另一方面，政府又不给予足够的补偿，这样医院就陷入两难的境地，造成服务的患者越多，药品收入占医院收入比越多的受影响越大。 

　　同时，在医院很多管理支出都没有成本核算，如：质控、感控、护理、信息化、药事管理和人才培养、修缮、公共事件等等，如果取消药品加成，调高服务收费，但政府补偿不到位，这些支出如何开支？不少医院将面临政策性亏损，甚至连正常运行都将受到影响，因此，这部分亏损还需要政府相应补贴。目前主要有两种手段填补，一个是提高政府财政补助；一个是提高医疗服务价格，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。我们预测面临的最大的问题是政府财政补偿不足，医疗服务收费价格调整以后，增加患者的负担，仍不足以补偿药品零差价后造成的经济损失。 

　　目前广西尚未全面实行取消药品加成，但相关实施细则已在酝酿中，改革迫在眉睫。改革前我们的目标是通过提高优质的医疗技术服务来保障自身的日常运行，优化药品管理，让药品成为医院提供医疗服务过程中运用的工具和手段，而不做为利益补偿的渠道和方式，让药品不再是医院收入的主要来源，而变为医院的成本消耗。根据改革方向架构医院合理的收入构成，变被动为主动引导合理诊疗。 

　　五、取消药品加成的对策 

　　（一）客观方面——政府 

　　医疗改革的目标是，以破除“以药补医”机制为关键环节，逐步取消药品加成政策，推进补偿机制改革，由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。因改革减少的合理收入或形成的亏损，通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径补偿。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围，增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，控制医疗费用增长。医院加强核算、节约运行成本，适当消化一部分比例，具体比例由地方自行确定。 

　　对于取消药品加成问题，对医院来说，政府投入不足是客观事实，药品加成取消之后，相关补偿机制具体内容如何，如何有效落实，目前尚不确定。根据政策解读有如下几点： 

　　1、药品定价机制 

　　目前一些医院里的药品价格都不相同，甚至差别很大，主要因为药品流通环节中的诸多因素造成的，最终还是由老百姓来埋单。总以为：“药品没有加成，医生就不会开大处方，医疗费用自然会降下来。”其实这不是问题的关键，因为所谓的回扣，都不在15%加成里。即使取消15%药品加成，并不影响回扣的来源，所以看病贵问题不可能因此而解决，问题首先在于药品定价机制。 

　　目前集中采购仍然是方向：实行药品的集中采购是大多数国家和WTO、WHO的通行做法。以欧盟成员国为主体的欧洲27个国家，有10个国家对药品执行国家采购，10个国家执行地区和团体采购；美国允许医院自主采购药品，但最终结果是90%以上的医院自主选择加入药品团购组织（GPO），通过GPO汇总用药量与企业谈判议价；香港公立医院药品由香港医院管理局代表所有公立医院面向全球集中采购。而国内实践情况是基本药物实行集中招标采购，药价平均下降了30%左右。 

 

　在实行取消药品加成政策之后，应建立科学合理的医药价格形成机制，规范基本药物采购机制，坚持基本药物以省为单位网上集中采购，以市为单位，采取招采合一、量价挂钩等办法开展集中招标采购，全程监控，坚持质量优先、价格合理。引导医院合理用药，健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为。只有挤干药品价格虚高的水分，才能真正让利于民，让民众得到实惠。 

　　2、调整医疗服务价格 

　　医疗服务价格按照总量控制、结构调整的原则，同时增加药事服务费，提高诊疗费用，护理费、床位费和手术费等技术服务收费，开展按病种等收费方式改革试点。 

　　3、经费补偿机制 

　　推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经费补偿政策，逐步解决“以药补医”问题，公立医院取消药品加成减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担，综合制订具体的补偿办法。在解决取消药价加成后导致的医院收入难题上，能否政府的补贴占比例应该更高？因为，如果从提高药事服务费、技术服务收费方面来弥补这部分支出，纳入医保支付范围，或许对参保人员影响较小，但无疑增加非参保人员看病的成本。 

　　4、改革支付方式 

　　改革完善医保支付制度，强化医保对医疗服务的监控作用。结合疾病临床路径实施，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用，引导医疗机构主动控制成本。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。 

　　（二）主观方面——医院 

　　1、药品管理方面 

　　2010年我院成立医院药事管理与药物治疗委员会，制定相应的工作制度及职责，除了日常的药事管理，参与医院有关药品的管理并提出干预改进措施，推动临床合理用药。 

　　（1）药品到量预警制度。2006年开始建立我院药品用量动态监控及超常预警制度，2011年重新修订，根据使用量制定合理到量预警，及时在院内网公布并通知临床科室治疗中控制使用以免中途换药。 

　　药学部专人负责药品使用动态监测分析；医院对药品使用情况进行动态监管、限量采购，每月抗生素使用限量15万元，其他品种限量10万元；医院每月公示使用金额及使用量排序前十位的抗菌药物情况，对每月使用金额和数量排名前50位的西药和前10位的中成药、单品种使用金额波动幅度大于30%的药品进行重点监测，进行动态监控及超长预警；医务部定期对药品使用情况进行检查，对超常使用药品的处方进行点评，对不合理用药现象进行通报，并按有关规定对责任科室和责任人进行处理。 

　　（2）控制药占比。建立合理用药监测指标包括门诊药占比、病房药占比、门诊次均药费/门诊次均费用、病房次均药费/病房次均费用等，其中重点指标列入科室绩效考核。每月公布医保、农合住院均次费用、药占比及门诊科室、门诊医师药占比排序，对全院用药金额排名前10位的医师处方进行专项点评。此外，着手按医药分开的要求建立了新的绩效考核体系。 

　　2011年制定医院控制药占比的管理措施，目标控制我院药占比在38.5%以下；规范抗菌药物、心血管类药品、生物制品、肿瘤辅助药的使用；把药占比作为科室医疗质控考核指标进行考核，确定适合各科室特点，药占比可控并有条件实现的，进入逐渐稳步下降的良性通道。 

　　全院医生按职责和处方权限，实行分科开药原则，加大对大处方、滥用的处罚力度。每月科室药占比超标时，按考核标准扣罚；由纪委监察室进行监督，科室药占比连续两个月超标，责成相关医生和科室落实整改措施并上交监察室；连续三个月药占比超标，对科室进行诫勉谈话，必要时提交院长办公会进行处理。 

　　2、探索医疗合作方面 

　　（1）院际间医疗合作。按今后国家政策导向，在医疗资源纵向整合的探索和实践中不断完善医疗服务体系。大医院通过对口支援、骨干人才培养等工作提高县级医院的服务水平，向基层医院输出人才、技术、信息和传授管理经验，实现重点解决疑难重症的救治和引领医学科技的发展；基层医院完成重点解决常见病、多发病诊治的使命。通过探索上下级医疗机构的业务协作机制，实行医疗联合体、一体化管理等方式，加强分工协作，在创建优质的服务中取得适当的收入，使两类医院的社会效益和经济效益都取得了双赢。这些探索对今后在激烈的医疗市场竞争中深化医疗改革，拓展医疗市场是一种成功的尝试。 

　　（2）院企间医疗合作。国家在建设经费上不再支持医院扩大规模，有些专业技术性强的非基建类项目也不适合银行贷款。对于政府预算外且不违反政策的群众确实存在的医疗保健需求，医院可创新思维，拓宽融资渠道，探索院企合作方式，增加医院的竞争力。 

　　我院眼视光科在1996年与深圳某企业合作，前身设立为PRK中心，由其出资购买PRK近视治疗机，所有收入由医院统一收取并开具合法票据，按比例分成。在手术技术空白的开始，聘请外院教授主刀，按出台例数定额结算。经过几年的发展，培养出3位医生可以独立开展近视眼治疗手术。我院18年来共治疗近视患者5万多人，术后视力恢复至1.2以上的达99.5%。随着医疗技术进步，我院近视治疗已发展到LASIK激光而后至飞秒激光设备系统，治疗精确度和安全性更高，治疗范围也更广。目前合作的近视治疗中心运行良好，月均治疗160人。 

　　经此合作项目可见，院企合作是社会效益和经济效益双赢模式，但医院方须成立相应的管理机构落实监管责任，在严格审核对方资质和相应证书是否完备，保护医院和患者医疗安全前提下开展合作。 

　　六、结束语 

　　根据取消药品加成政策对医院的影响分析和对策，在政策未实行前，需未雨绸缪，结合自身现状，早作规划，积极实施有效策略，架构合理的收费结构，尽量减轻取消药品加成的收入缺口影响，实现取消药品加成政策软着陆的平稳对接，保证医院在未来改革中良性健康发展。