他达拉非不同治疗方案对手淫取精困难患者的临床研究
[摘要] 目的 比较他达拉非不同治疗方案对手淫取精困难患者的临床效果。 方法 选取本中心2012年1月～2013年5月收治的取精困难患者48例，将患者分为A、B组，每组各24例。A组患者取卵前1个月每日给予5 mg他达拉非，B组患者取卵日给予20 mg他达拉非。两组患者在取卵前1个月均配合手淫取精训练。比较两组患者取卵当日的取精成功率。 结果 A组成功取精17例，取精成功率为70.83%，B组成功取精10例，取精成功率为41.67%，两组比较，差异有统计学意义（P=0.042）。 结论 对于取精困难患者，长期小剂量他达拉非治疗联合手淫取精训练可有效提高其取卵当日的取精成功率。
精液分析是评估男性生育能力最重要的一项检查，男性不育患者就诊时，在医院取精室留取精液标本进行化验是评估生育能力的第一步，进入人工助孕周期的夫妇取卵日需要男方成功留取精液，才能顺利实施下一步的人工辅助生殖技术。手淫取精法最简便，也最容易使患者接受。虽然多数患者都可以通过该方法成功留取精液标本，但仍有少数患者无法通过手淫取到精液。相关研究显示，既往有手淫经历的患者手淫取精失败的发生率为6.6%，无手淫经历的高达23.5%。男科医师应该积极寻找这部分取精困难患者的病因，排除器质性疾病后，采取合理的治疗措施，最后帮助这部分患者成功留取精液。我们在取精前1个月给予患者长期小剂量他达拉非联合手淫训练法进行治疗，取卵日取精成功率明显增高。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2013年5月在本中心行人类辅助生殖技术助孕夫妇中男性取精困难患者48例。根据就诊顺序按照数字随机分组方法将患者随机分为A、B组，每组各24例。A组：年龄27～42岁，平均（35.0±1.6）岁，B组：年龄29～46岁，平均（36.8±2.3）岁，IIEF-5评分分别12～19（14.30±1.57）、13～20（15.28±1.69）分，48例患者均存在轻度勃起功能障碍（ED）。两组的年龄、IIEF-5评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：手淫取精从未成功过，必须排除先天性外生殖器畸形及发育不良，服用硝酸盐类降压药物，近6个月有心血管疾病或者中风病史，严重的血液系统疾病病史，有前列腺癌根治或其他手术外伤导致阴茎不能勃起的患者。
1.2 方法
A组为取卵前1个月给予患者每日5 mg他达拉非（礼来制药公司）联合手淫取精训练法进行治疗，B组为取卵日给予患者20 mg他达拉非，并在取卵前1个月进行手淫取精训练法。手淫取精训练法具体为：在进行人类辅助生殖技术前1个月，患者在家中进行手淫取精练习，每周2～3次，可以观看性爱录像或在妻子的按摩帮助下，最终通过自己手按摩刺激阴茎充分勃起（Ⅲ～Ⅳ级硬度），出现性高潮并射精至取精杯内。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 13.0 软件包进行统计分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实施辅助生殖技术当日，A组患者手淫法取精成功17例，成功率为70.83%（17/24），B组成功10例，成功率为41.67%（10/24），两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.148，P=0.042）。
3 讨论
留取精液标本的多种方法中手淫取精法是最好的一种，因为取精方式首先容易让患者从心理上接受，其次简单、无创也是其优点，同时还可以满足反复留取精液的要求。手淫取精的整个过程符合男性的正常性生理活动过程，取出的精液标本进行分析可以较为客观地反映患者的生育能力，这种通过正常性生理活动取出的精液，其中包括了不同部位分泌的各种营养精子的物质，因此可以在辅助生殖技术治疗过程中收集具备受精能力的精子，从而更好地促进患者的治疗效果，所以世界卫生组织推荐用于临床诊断或辅助生殖技术的精液标本应以手淫法采集，以获得足够数量和质量的精子[1]。虽然大多数男性都能够通过手淫顺利取精，但临床上也会碰到患者在取精时发生勃起不坚甚至无法勃起、不射精等情况而导致取精失败，分析其原因主要包括性经历、取精环境、心理压力、精神紧张等4个方面[2]。手淫取精失败的患者在临床上可以采用性交法、阴茎头震荡刺激法、经直肠输精管壶腹和精囊及前列腺按摩法、经皮穿刺附睾睾丸取精法等来获取可以使用的精子，但这些取精方法本身存在一些不足：通过夫妻性交法获取的精液可能受到污染，将影响精液分析及辅助生殖技术的治疗；同样，采取阴茎头震荡刺激法取出的精液也可能因为接触异物而受到污染；通过外科手术方法获取的精子对患者造成身心上的创伤，并且容易导致抗精子抗体的产生[3-4]。
目前，5 型磷酸二酯酶抑制剂（phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDE5I）是治疗ED的一线药物，其有效率达60%～70%[5]。在人体中目前发现磷酸二酯酶（PDE）共有11种亚型，广泛地分布在机体的各个部位，其中PDE5在阴茎海绵体及血管平滑肌细胞中呈特异性高表达，而在外周血管及血小板等处只是微量表达[6]。他达拉非作为高选择性PDE5I可选择性抑制PDE5的活性，降低阴茎内环磷酸鸟苷（cGMP）的水解速度，提高阴茎海绵体平滑肌细胞内GMP浓度，使阴茎海绵体平滑肌松弛，血管舒张，血流量增加，阴茎勃起，从而达到治疗ED 的效果[7-10]。相关研究进一步证明，按时小剂量口服他达拉非可以保持稳定的有效血药浓度，修复损伤的血管内皮，改善血管内皮功能[11]。相关研究进一步证明，PDE5I不会影响取精困难患者精液的质量，获取的精液质量与辅助生殖技术术前未服药时基本一致[12]。
手淫训练法是行为疗法在男科临床工作中的具体应用，行为疗法由John Wolpe解释为使用通过实验而确立的有关学习的原理和方法，克服不适应的行为习惯的过程。取精困难患者通过手淫训练法建立起条件反射，对辅助生殖技术取卵日取精起到了积极作用[13]。
本研究结果显示，长期小剂量他达拉非联合手淫训练法的取精成功率明显高于取卵日最大剂量他达拉非联合手淫训练法，证明持续口服小剂量他达拉非可有效提高取精困难患者的取精成功率，从而避免采用性交法、阴茎头震荡刺激法等对精液质量产生影响的方法以及采用手术取精法，因此，在男科临床工作中是一种切实有效的治疗方法。
精液分析是评估男性生育能力最重要的一项检查，男性不育患者就诊时，在医院取精室留取精液标本进行化验是评估生育能力的第一步，进入人工助孕周期的夫妇取卵日需要男方成功留取精液，才能顺利实施下一步的人工辅助生殖技术。手淫取精法最简便，也最容易使患者接受。虽然多数患者都可以通过该方法成功留取精液标本，但仍有少数患者无法通过手淫取到精液。相关研究显示，既往有手淫经历的患者手淫取精失败的发生率为6.6%，无手淫经历的高达23.5%。男科医师应该积极寻找这部分取精困难患者的病因，排除器质性疾病后，采取合理的治疗措施，最后帮助这部分患者成功留取精液。我们在取精前1个月给予患者长期小剂量他达拉非联合手淫训练法进行治疗，取卵日取精成功率明显增高。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2013年5月在本中心行人类辅助生殖技术助孕夫妇中男性取精困难患者48例。根据就诊顺序按照数字随机分组方法将患者随机分为A、B组，每组各24例。A组：年龄27～42岁，平均（35.0±1.6）岁，B组：年龄29～46岁，平均（36.8±2.3）岁，IIEF-5评分分别12～19（14.30±1.57）、13～20（15.28±1.69）分，48例患者均存在轻度勃起功能障碍（ED）。两组的年龄、IIEF-5评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：手淫取精从未成功过，必须排除先天性外生殖器畸形及发育不良，服用硝酸盐类降压药物，近6个月有心血管疾病或者中风病史，严重的血液系统疾病病史，有前列腺癌根治或其他手术外伤导致阴茎不能勃起的患者。
1.2 方法
A组为取卵前1个月给予患者每日5 mg他达拉非（礼来制药公司）联合手淫取精训练法进行治疗，B组为取卵日给予患者20 mg他达拉非，并在取卵前1个月进行手淫取精训练法。手淫取精训练法具体为：在进行人类辅助生殖技术前1个月，患者在家中进行手淫取精练习，每周2～3次，可以观看性爱录像或在妻子的按摩帮助下，最终通过自己手按摩刺激阴茎充分勃起（Ⅲ～Ⅳ级硬度），出现性高潮并射精至取精杯内。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 13.0 软件包进行统计分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实施辅助生殖技术当日，A组患者手淫法取精成功17例，成功率为70.83%（17/24），B组成功10例，成功率为41.67%（10/24），两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.148，P=0.042）。
3 讨论
留取精液标本的多种方法中手淫取精法是最好的一种，因为取精方式首先容易让患者从心理上接受，其次简单、无创也是其优点，同时还可以满足反复留取精液的要求。手淫取精的整个过程符合男性的正常性生理活动过程，取出的精液标本进行分析可以较为客观地反映患者的生育能力，这种通过正常性生理活动取出的精液，其中包括了不同部位分泌的各种营养精子的物质，因此可以在辅助生殖技术治疗过程中收集具备受精能力的精子，从而更好地促进患者的治疗效果，所以世界卫生组织推荐用于临床诊断或辅助生殖技术的精液标本应以手淫法采集，以获得足够数量和质量的精子[1]。虽然大多数男性都能够通过手淫顺利取精，但临床上也会碰到患者在取精时发生勃起不坚甚至无法勃起、不射精等情况而导致取精失败，分析其原因主要包括性经历、取精环境、心理压力、精神紧张等4个方面[2]。手淫取精失败的患者在临床上可以采用性交法、阴茎头震荡刺激法、经直肠输精管壶腹和精囊及前列腺按摩法、经皮穿刺附睾睾丸取精法等来获取可以使用的精子，但这些取精方法本身存在一些不足：通过夫妻性交法获取的精液可能受到污染，将影响精液分析及辅助生殖技术的治疗；同样，采取阴茎头震荡刺激法取出的精液也可能因为接触异物而受到污染；通过外科手术方法获取的精子对患者造成身心上的创伤，并且容易导致抗精子抗体的产生[3-4]。
目前，5 型磷酸二酯酶抑制剂（phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDE5I）是治疗ED的一线药物，其有效率达60%～70%[5]。在人体中目前发现磷酸二酯酶（PDE）共有11种亚型，广泛地分布在机体的各个部位，其中PDE5在阴茎海绵体及血管平滑肌细胞中呈特异性高表达，而在外周血管及血小板等处只是微量表达[6]。他达拉非作为高选择性PDE5I可选择性抑制PDE5的活性，降低阴茎内环磷酸鸟苷（cGMP）的水解速度，提高阴茎海绵体平滑肌细胞内GMP浓度，使阴茎海绵体平滑肌松弛，血管舒张，血流量增加，阴茎勃起，从而达到治疗ED 的效果[7-10]。相关研究进一步证明，按时小剂量口服他达拉非可以保持稳定的有效血药浓度，修复损伤的血管内皮，改善血管内皮功能[11]。相关研究进一步证明，PDE5I不会影响取精困难患者精液的质量，获取的精液质量与辅助生殖技术术前未服药时基本一致[12]。
手淫训练法是行为疗法在男科临床工作中的具体应用，行为疗法由John Wolpe解释为使用通过实验而确立的有关学习的原理和方法，克服不适应的行为习惯的过程。取精困难患者通过手淫训练法建立起条件反射，对辅助生殖技术取卵日取精起到了积极作用[13]。
本研究结果显示，长期小剂量他达拉非联合手淫训练法的取精成功率明显高于取卵日最大剂量他达拉非联合手淫训练法，证明持续口服小剂量他达拉非可有效提高取精困难患者的取精成功率，从而避免采用性交法、阴茎头震荡刺激法等对精液质量产生影响的方法以及采用手术取精法，因此，在男科临床工作中是一种切实有效的治疗方法。